预防手术中医疗错误和事故概述(手术安全)

一、导 言 与手术和程序有关的医疗事件和错误的定义

- 医疗错误: 是未能执行先前提出的计划,还是计划执行不当,因此目标无法实现。 有时做出错误的计划会导致错误. 与计划相反时也可能发生错误.

- 伤害: 已发生事故导致身体结构或功能受损或有害影响。 伤害包括:疾病,伤害,疼痛,残疾和死亡.

- 意外事件(不良事件/异常事件): 意外事件或并发症/事故是延长治疗时间、疾病和死亡的医疗干预措施的意外后果.

如果事故是由错误引起的,则完全可以预防. 据专家说,50%以上的外科手术是可预防的.

2. 国家 与手术有关的医疗错误和事件分类

2.1. 根据危险程度对事件和错误进行分类

2.1.1. 事件和错误几乎(几乎)发生

错误发生但因运气好或医务人员及时反应而不影响患者.

2.1.2. 妇女 发生了一起事件,但对病人没有伤害

- 怎么样? 该事件影响患者,但并不有害.

- 怎么样? 事件影响患者,但受到密切监测,以防止伤害发生.

2.1.3. (中文(简体) ). 这件事对病人有害

- 病人暂时受到影响,需要治疗和PT治疗来矫正病情.

- 病人暂时受到影响,需要延长住院时间.

- 受影响的病人经常受到伤害.

- 患者受到影响,需要治疗干预以挽救生命.

2.1.4. 死亡(导致死亡的事件后果).

3个 与PT有关的医疗错误和事件的原因

3.1 (中文(简体) ). 原因组

流行的传统观点认为,人的错误是由个人造成的,如遗忘,粗心,疏忽等,在错误发生时,个人必须承担全部责任(定义,荣誉丧失,诉讼). 现代观点认为,系统性因素既影响错误的个别原因,也影响病人的最终后果. 采用这种方法,当发生错误时,个人错误应被视为比为备份目的检测系统错误更重要. 这种做法越来越被接受。 错误的原因可分为以下几组: 错误原因: 因组织,因情况,因群体,因个人,因工作性质,因病人.

3.2. 错误和事件的主要原因

- 粗心/无忧无虑.

- 未受过训练/经验不足的工作人员.

- “冶金队”的年龄和健康.

- 缺乏沟通.

- 诊断错误.

- 雇员工作过度,工作压力很大.

- 在开药时不正确阅读处方或犯错误,在医疗记录中不作“清楚”说明,或由于标签错误.

- 缺乏工具(核对表),无法确保彻底检查所有情况.

——"外科团队"不真正兼容和凝聚力.

- 压力降低PT时间.

- 治疗方法需要不同的设备或病人位置.

- 组织/工作文化.

- 友好和安全的工作环境.

- 手术后继续护理/监测.

- 患者的特征,特别是当患者面临肥胖,解剖异常等风险时,......

——患者与手术团队因语言障碍而误解:游客,少数民族等.

- 患者本人造成的:由于意识障碍,缺乏合作.

3.3. 实践中的一些常见情况

- 怎么样? 诊断不准确/不恰当,因此我们在处理情况时态度消极.

- 在不适当的时间进行手术,或者选择不适当的方法.

- 治疗准备不好.

- 由于外科医生和麻醉师的专门知识,进行手术时的技术错误导致并发症、事故和其他医疗事故.

- 由于不负责任和疏忽行为,导致出现将错误病人带入、确定错误地点、留下纱布/器具、使用错误的药物/血液、以及没有适当控制正在治疗的机器和设备的情况。 与患者进行干涉,不密切监测患者,......

- 其他一些情况,例如:麻醉期间的药物过敏,......