关于手术中医疗事件现状的一些参考信息

一、导 言 世界外科手术医疗事件现状

根据世界卫生组织(世卫组织)的一份报告,每年全世界约有2.3亿例百日咳病例。 并发症危及700万人的生命,包括近100万人死于手术安全,近10%的致命并发症发生在手术室。 每150名住院病人中,有1人因医疗事故死亡,医院发生的2/3事件与PT有关.

最近的报告显示,发展中国家与预防母婴传播有关的事件发生率较高。 需要外科手术的病症正在增加,原因包括:心血管疾病增加,受伤事故增加,许多人患有创伤,癌症,预期寿命延长.因此,发生与PT有关的事件或医疗错误的风险也在增加.

在剖腹产期间,新生儿受伤的风险约为0.7%-2%。 错误 : "割掉母亲——割错婴儿"(骷髅,额头,臀部,大腿,.),断臂,降下婴儿导致死亡,割断妇女膀胱,......

ATPT事件由发达国家严格管理,并在许多专业期刊上报道,特别是杂志"病人安全/Lippincott Williams & Wilkins"(自2005年起),"手术中的病人安全/LWW"(自2005年起),是报告,交流和了解ATPT的良好论坛.

然而,“我们所知道的事实实际上远远低于现实.

2. 国家 越南手术期间的医疗事件情况

在越南,许多与PT有关的医疗事件仍然发生. 媒体最近经常报道一些案件:

1) 21个月大的婴儿Tran Anh D.的案件,2012年,在Khanh Hoa省Cam Ranh市医院,他的膀胱在肠内侧颈外科手术中被误切.

2) 2016年越南杜克医院错腿手术病例.

3)2016年115恩热安医院错手手术病例.

4)在失去一个肾后,坎措总医院的医生于2011年12月6日"意外"地将两人解职.

5) 患者马范纳特(Bac Can)自1998年起被Bac Can总医院留在胃部,直到2016年12月才被发现.

在中央军医院108医院,也发生了一些错误,造成了严重后果. 过去三年(2014-2015年)的成功-失败报告显示,平均每年有9个失败案例。 已经指出的原因包括:

- 不密切监测病人,病人移交并不具体和明确

- 记录病历不小心或不准确。 手术简介.

- 不及时向上级报告,遇到困难或异常情况时不请咨询。 缓慢而果断的紧急护理.

- 病人选择和手术时间不当.

-手术前准备不足.

- 手术技术差(流血、切割错误、损害健康的器官、不理解新技术......).

- 缺乏经验,因此我们无法发现和评估所有损害,也无法预测疾病的进展.

-准备丢失的PT工具...

3个 确保手术期间病人安全的解决方案

3.1. 防止手术中医疗事故的一般解决办法

- 关于防止医疗事故的一般看法:

+ 键 需要被视为全球公共卫生问题.

+ 不仅对每个人负有责任,而且对整个保健系统(从医院到卫生部门、与健康有关的政策)负有责任.

+ 键 需要加强事件研究,部署事件报告系统,......

- 限制PT医疗错误和事故的一般解决办法:

+ 创造安全文化:必须将错误和并发症视为未来的学习机会。 医务人员需要勇敢地披露各种并发症,以便同事在论坛上提及.

+ 键 改进错误收集和测量: 关于最近发生的常见错误的信息是有效改进ATPT性能的唯一机会. 报告的并发症和死亡只占实际比率的一小部分.

+ 采用系统方法.

+ 确定需要优先解决的问题.

+ 键 在开拓新技术时要小心.

+ 键 接受义务并限制错误.

- 防止外科手术的主要内容:

+ 相关医务人员需要明确了解患者的信息.

+ 在每班PT前仔细准备.

+ 键 连接手术小组(操作员、麻醉师、护士和助理).

+ 人的因素发挥着重要作用.

+ 医院和医疗设施应举办有关医疗错误和事故的课程或研讨会,以定期提醒医务人员.

+ 改善工作条件.

+ 键 建立定期及时事故报告制度. 在卫生组织必须报告的严重医疗事故清单中,手术和手术程序造成的事故居首位,包括:

* 病人在错误地点的外科手术.

* 对错误病人进行手术.

* 病人的手术方法错误.

* 剩余纱布和工具.

* 常规手术期间或之后死亡.

3.2. 卫生组织建议的10个外科手术安全目标

卫生组织制定了实施安全手术的10个主要目标:

1)在右侧外科手术区对右侧病人进行手术.

2)使用适当的止痛方法避免对患者造成伤害.

3) 评估和准备有效处理空中阻塞和呼吸功能的风险.

4)评估并做好处理失血风险的准备.

5) 避免在已知有过敏危险的病人中使用过敏物品或药物.

6) 最大限度地减少手术感染风险的方法.

7) 避免在手术区留下手术器械或棉片.

8)仔细检查和比较PT标本.

9) 通报结果并与ATPT实施组织者交流信息.

10) 医院和卫生系统设立部门,负责定期监测预防母婴传播的数量和结果.