Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế và quyền, trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 39, Điều 40, Điều 41 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 và quy định như sau:

Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế theo Điều 39 bao gồm:

1. Soạn đơn xin cấp thẻ bảo hiểm y tế.

2. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ và đúng hạn.

3. Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu liên quan đến trách nhiệm bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động và người đại diện tham gia bảo hiểm y tế khi được tổ chức, cơ quan bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện người lao động yêu cầu.

5. Thực hiện thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế theo Điều 40 bao gồm:

1. Yêu cầu người sử dụng lao động, người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, giấy tờ liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của mình.

2. Kiểm tra, đánh giá việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi và tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật Bảo hiểm y tế.

3. Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.

4. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 hoặc không đúng nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

6. Kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế theo Điều 40 bao gồm:

1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

“2. Tổ chức cho các đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 Thực hiện thuận tiện việc đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách người tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này. Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý.”

3. Thu tiền bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.

4. Quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

5. Ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh.

6. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

7. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.

8. Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; Giám định bảo hiểm y tế.

9. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế.

“10. Lưu trữ hồ sơ, dữ liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; Xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.”

11. Tổ chức thực hiện thống kê, báo cáo, hướng dẫn chuyên môn về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

12. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.