Quy định về quyền lợi bảo hiểm y tế như thế nào?

Hành trình

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ tùy thuộc vào nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến hay sai tuyến.

1. Quyền lợi bảo hiểm y tế theo tuyến

Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị y tế đúng cách như sau:

1.1. Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh và không giới hạn mức thanh toán thì bạn không phải chi trả các dịch vụ theo danh mục của Bộ Y tế khi đến cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu hoặc chuyển tuyến trên theo chỉ định của bác sĩ.

Nhóm này bao gồm các đối tượng sau: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến khởi nghĩa Tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, những người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, những người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.

1.2. Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và được áp dụng hạn mức thanh toán thì bạn không phải thanh toán các dịch vụ theo danh mục của Bộ Y tế khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khi chuyển tuyến trên theo chỉ định của bác sĩ.

Tuy nhiên, nếu bạn đến một cơ sở y tế khác mà không có đơn thuốc của bác sĩ hoặc trong trường hợp không phải trường hợp khẩn cấp, bạn sẽ phải trả 60% chi phí chăm sóc sức khỏe.

Nhóm này bao gồm các đối tượng sau: Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 về nước theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006; Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 theo quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016; Người thuộc hộ nghèo theo tiêu chí thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều thiếu hụt bảo hiểm y tế theo quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung, thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng thời kỳ.

1.3. Nếu bạn thuộc nhóm đối tượng được hưởng từ 95% đến 40% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và phải chịu hạn mức thanh toán, bạn sẽ phải trả một phần chi phí cho các dịch vụ do Bộ Y tế niêm yết khi bạn khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc được chuyển tuyến cao hơn theo chỉ định của bác sĩ. Tuy nhiên, nếu bạn khám bệnh, chữa bệnh ngoài hạn mức quy định mà không có chỉ định của bác sĩ hoặc trong trường hợp không phải là trường hợp cấp cứu, bạn sẽ phải trả 60% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Nhóm này bao gồm các đối tượng sau: Người lao động trong các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp; Người làm việc tự do; Người sử dụng lao động; Người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội...

2. Quyền lợi bảo hiểm y tế ngoài mạng lưới

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận chuyển tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Mức thanh toán trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế đó với mức như sau:

- Tại bệnh viện trung ương, 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trên toàn quốc;

- Tại bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí khám, chữa bệnh sẽ được thanh toán từ ngày 01/01/2016.

Ngoài hai trường hợp khám, chữa bệnh thông thường nêu trên, trong một số trường hợp đặc biệt theo quy định của pháp luật, người tham gia bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh ngoài địa bàn được hưởng quyền lợi như người khám, chữa bệnh tại địa bàn được chỉ định.

Trong trường hợp người tham gia đồng thời thuộc nhiều nhóm bảo hiểm y tế thì sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo nhóm có mức quyền lợi cao nhất.

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế có được bảo hiểm y tế không?

Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế sẽ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính, giúp người bệnh có điều kiện điều trị tốt hơn.

Tuy nhiên, không phải tất cả những người có thẻ bảo hiểm y tế đều được bảo hiểm y tế chi trả viện phí khi đến bệnh viện (nội trú hoặc ngoại trú).

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014), có 12 trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế nhưng không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế mặc dù đã đến đúng cơ sở khám, chữa bệnh và người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.