수술의 의료 오류 및 사고 방지 개요 (외래 안전)

1. 명세 수술 및 절차와 관련된 의료 사고 및 오류의 정의

- 의료 오류 : 이전에 제안 된 계획 또는 계획의 잘못된 구현을 구현하는 실패는 목표를 달성 할 수 없습니다. 잘못된 계획이 오류로 이동합니다. 오류는 계획의 반대를 할 때 발생할 수 있습니다.

- 해름: 신체의 구조 또는 기능 또는 유해한 효과의 임의로 인해 발생했습니다. Harm는 다음을 포함합니다: 질병, 상해, 고통, 장애 및 죽음.

- Unwanted 이벤트 (Adverse event/AEs): 사건 또는 합병증/산소는 처리 시간, 질병 및 죽음을 머리말을 붙인 의학 개입의 결과가 없습니다.

사고가 오류로 발생하면 완전히 예방할 수 있습니다. 전문가에 따르면, 외과 사건의 50% 이상 (PT)는 예방할 수 있습니다.

2. 명세 의료 오류 및 수술 관련 사건 분류

2.1. 위험 수준에 따라 사고 및 오류 분류

2.1.1. Incidents 및 오류는 거의 (대부분) 일어나고 있습니다

환자는 운이 좋거나 의료 직원의 적시 응답에 영향을 미치지 않습니다.

2.1.2. 명세 사건이 발생했지만 환자에게 유해하지 않았습니다

- - - 사고는 환자에 영향을 미치지만 유해하지 않습니다.

- - - 이 사건은 환자에 영향을 미치지만, 사건에서 해를 방지하기 위해 밀접하게 감시됩니다.

2.1.3. 사고는 환자에게 유해합니다

- 환자는 일시적으로 영향을 미치고 치료 및 PT 개입을 필요로합니다.

- 환자는 일시적으로 영향을 받으며 병원 체류를 연장해야합니다.

- 감염된 환자는 빈번한 해를 일으키는 원인이 되었습니다.

- 환자는 영향을 받고 치료가 필요합니다.

2.1.4. 죽음 (사실은 죽음을 선도하는 사건).

3. 명세 PT와 관련된 의료 오류 및 사건의 원인

3.1. 명세 원인 그룹

인기의 전통적인 전망은 인간적인 과실은 잊을 수 없는 개인에 기인하고, 주의를 기울이고, 그 개인은 과실이 일어날 때 완전한 책임 (정상, 명예, 소송의 손실)를 품어야 합니다. 현대의 전망은 체계적인 요인은 환자의 궁극적인 결과 뿐 아니라 과실의 개인적인 원인 둘 다 충격합니다. 이 접근법으로 오류가 발생하면 개별 오류가 백업 목적으로 시스템 오류를 감지하는 것보다 더 중요한 것으로 간주됩니다. 이 접근법은 점점 허용됩니다. 오류의 원인은 다음과 같은 그룹으로 분류 될 수 있습니다. 조직으로 인해 조직으로 인해 그룹으로 인해 업무의 성격과 환자의 성격으로 인해 개별로 인해 발생합니다.

3.2. 오류 및 사고의 주요 원인

- 관심의 걱정 / 부족.

- Untrained/inexperienced 직원.

- "Surgical Team"의 나이와 건강.

- 통신의 부족.

- 잘못된 진단.

- 직원은 일 압력의 밑에 실행되고.

- 처방전을 즉시 읽거나 약을 분배하는 오류를 만들고, 의료 기록 또는 잘못된 라벨로 인해 "clear" 노트를 만들지 않습니다.

- 모든 것을 철저히 검사하기 위해 도구 (checklists)의 부족.

- "surgical team"는 정말 호환되지 않으며 공동 작업입니다.

- PT 시간을 감소시키는 압력.

- PT 방법은 다른 장비 또는 환자 위치를 요구합니다.

- 조직/작업 문화.

- 작업 환경의 친절하고 안전한 수준.

- 수술 후 케어/monitoring이 계속됩니다.

- 환자가 비만과 같은 위험에있을 때 환자 특성, 특히 ...

- 환자와 언어 장벽으로 인한 외과 팀 사이의 미성년자 : 관광객, 민족성, 기타.

- 환자에 의해 사용 : 의식 장애로 인해 협력의 부족.

3.3. 연습에서 몇 가지 일반적인 상황

- - - 진단은 정확하지 않습니다 / 부적절한, 그래서 우리는 상황을 처리 할 수 있습니다.

- 부적절한 시간에 수술을 예언, 또는 부적절한 방법을 선택.

- PT 준비는 좋지 않습니다.

- 외과 및 마취 전문의로 인해 외과 의사, 의료 사고 및 기타 의료 사고로 수술 리드를 수행 할 때 기술 오류.

- 부정적 인 환자가 발생되는 상황, 잘못된 위치 결정, 거즈 / 인스루먼트 뒤에 왼쪽, 잘못된 약 / 혈관이 사용되며, 치료 된 장비는 제대로 제어되지 않습니다. 환자와 방해, 밀접한 모니터링 환자, ...

- 일부 다른 상황 : 마취 중 약 알레르기, ...